La lucha contra el dengue

El causante de su contagio, el mosquito Aedes aegypti, ha aprendido a desarrollarse en ambientes domésticos de todo el mundo.

Nadie duerme tranquilo en el fraccionamiento Floresta, en Veracruz, México. Con frecuencia se sabe de algún vecino, adolescentes, ancianos e incluso bebés, contagiado por las fiebres tropicales de una de las enfermedades más comunes de la zona: el dengue.

A los habitantes no les parece lógico que esto suceda en su comunidad, la cual cuenta con asfalto y concreto, drenaje, agua potable y tendidos eléctricos, pues en algún tiempo ahí se estableció la clase alta de este puerto ubicado en el Golfo de México. El problema es que esas residencias costosas se construyeron sobre una antigua zona de pantanos que sufre inundaciones frecuentes. Y el padecimiento viral transmitido por la hembra del mosquito Aedes aegypti se ha adaptado a tal grado a las condiciones humanas que es considerado un mal doméstico.

Si bien en muy pocos casos puede ser mortal, los síntomas son tan intensos que durante unos días incapacitan al paciente. Incluso duele mirar. Como el virus ataca, entre otras zonas del cuerpo, el nervio óptico, el dolor resulta insoportable tan solo al abrir o cerrar los párpados, tocarse los globos oculares o intentar enfocar, dice el fotógrafo de este artículo, Mauricio Ramos, quien se contagió en Villahermosa, Tabasco, mientras hacía tomas de la gran inundación de aquella ciudad hace un par de años. En la boca se adquiere un sabor particularmente desagradable, entre amargo y ácido, metálico y seco, que impide alimentarse. «Es como si todo el tiempo mordieras una piedra con azufre», recuerda.

Pero apenas son dos de los síntomas de una lista larga que incluye un fuerte dolor de huesos y articulaciones, temperaturas altas, salpullidos y erupciones en la piel, falta de fuerza en los músculos, náuseas y vómito. No existe cura para esta enfermedad, sus síntomas suelen confundirse con otros males y a escala global su incidencia va en aumento, principalmente la de su vertiente letal, en ciertos casos: el dengue hemorrágico. Las estadísticas apuntan a que al menos 21 000 muertes anuales se producen por este tipo de dengue, en su mayoría niños, lo que equivale a la pérdida de una vida joven cada 20 minutos.

El agua estancada es un gran enemigo. En el estado de Morelos, en el centro del país, un ejército de brigadistas se divide de manera periódica los sectores donde se presenta esta fiebre para efectuar revisiones en patios, techos y terrenos baldíos, en su mayoría llenos de cacharros, y dar caza a las poco visibles pupas y larvas del mosquito Aedes aegypti, principal transmisor del virus de la fiebre del dengue.

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Las cuadrillas identifican los sitios propicios para los criaderos de esta especie, que suelen transformarse en reservorios de la enfermedad. Uno de estos equipos, formado por dos hombres y dos mujeres, recorre a pie una colonia de clase baja en la periferia de la ciudad de Cuernavaca. Ahí toma muestras de agua estancada en llantas viejas, macetas, piletas, tambos y pequeños recipientes de plástico PET con unas pipetas transparentes. Sus miembros revisan minuciosamente y diagnostican. De su informe dependerá que unos días después otra brigada regrese a la zona para aplicar larvicidas.

En Veracruz, en tanto, se persigue el Aedes adulto. Aún sin que despunte el día se escucha por las calles el ronroneo del termonebulizador rompiendo el silencio de la madrugada. Un hombre cubierto por completo con máscara, casco, guantes y overol carga en la espalda ese tanque que llena el ambiente con un humo blancuzco de olor a diésel. Cada casa, a sus ocupantes se les ha pedido salir, se rocía con una neblina densa de piretrinas y otros insecticidas líquidos. El efecto de la sustancia durará únicamente unos minutos, mientras las partículas estén suspendidas, pero acabará con los mosquitos adultos en el domicilio tratado.

Estas escenas son parte de la lucha sin fin contra la enfermedad tropical de origen asiático que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sospecha entró al continente americano en 1635, por las islas caribeñas de Martinica y Guadalupe. Entre los años cuarenta y sesenta del siglo pasado se realizó un plan de erradicación continental del Aedes aegypti, el mosquito también es causante de la fiebre amarilla, y 19 países latinoamericanos obtuvieron la certificación por haberlo eliminado.
No obstante, la reinfestación ocurrió más rápido que el programa de erradicación, al grado de que en las últimas tres décadas el dengue ha tenido brotes recurrentes en México y América Latina, por lo que ya se considera enfermedad reemergente. Y si bien es endémica de las regiones tropicales, no aparece solo en ellas.

El mosquito aedes aegypti es un insecto pequeño, de color negro; cuando se le ve a través del microscopio se le descubren marcas blancas en cuerpo y patas. Radica principalmente en climas calurosos y húmedos. Como no puede volar distancias muy largas, su radio se limita a 100, incluso 200 metros, se ha adaptado a los asentamientos humanos, propicios para su reproducción y establecimiento.

Por lo general se alimenta de azúcares contenidos en plantas y flores, pero sus hembras requieren ingerir sangre humana para lograr la vitogénesis, es decir, poner sus huevos. Pese a que podrían cubrir sus necesidades con una sola picadura, no siempre lo consiguen y llegan a picar dos o hasta tres veces, incluso a personas distintas.

Es justo durante este periodo cuando se cumple el círculo vicioso que lleva al contagio: la confluencia del mosco Aedes aegypti, del virus del dengue y de seres humanos, entre los que habrá individuos susceptibles. Estas condiciones provocan los brotes de la enfermedad.

La actividad humana es responsable de que el mosquito colonice nuevas regiones, tan atípicas como ciudades que superan los 1 700 metros de altitud, donde se supondría que no hay las condiciones para su supervivencia. Pero en realidad, en los últimos 30 años han existido casos en sitios elevados como Zacatecas, Taxco y Cuernavaca ?datos del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (Cenavece) aseguran que se encuentra hasta a 1 800 metros y que en África se ha registrado en altitudes superiores a 2 000 metros?, pues temperatura y humedad, que no altitud, son los factores que regulan su existencia.

A finales de septiembre de 2010, la OPS mantenía una alerta epidemiológica por un brote inestable en varios países, de México al cono sur. Hasta julio registraba más de un millón de casos de dengue clásico en toda la región.

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El 21 de julio una avalancha mediática en México suscitó el temor de una epidemia en gran parte del país. «El año empezó muy fuerte porque era la continuación del brote del año pasado y, además, llovió mucho en febrero», recuerda el doctor Juan Ignacio Arredondo, director del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores de la Secretaría de Salubridad y Asistencia.

«El dengue, dice Arredondo, responsable de las políticas que se aplican al respecto en México, antes de ser un problema de salud pública, lo es de infraestructura, urbanismo y cultura. Es un problema de condiciones ambientales y determinan-tes como mala infraestructura urbana, falta de agua (que lleva al almacenamiento del líquido por parte de la población) o servicios públicos ineficientes».

Por otra parte, añade, con las vías de comunicación modernas se ha perdido la invulnerabilidad por distancia y cualquier zona urbana es susceptible a la transmisión. Pero para que el dengue se propague debe haber mosquitos, pues no se contagia entre personas. El Aedes albopictus, otro vector de la enfermedad, llegó a América por un comercio continuo entre el Sureste Asiático, donde el dengue es endémico y Panamá. Los moscos venían en el agua almacenada en los huecos de llantas para automóvil.

Si bien en la época actual los primeros brotes de dengue registrados oficialmente en México datan de 1978, con la aparición del serotipo DEN-1, que al año siguiente se extendió por gran parte del territorio, es posible encontrar distintas versiones y dataciones de su presencia, así como de otras fiebres virales, como malaria y fiebre amarilla, en esta compleja historia de las epidemias de «fiebres malignas», como las llamó el escritor cubano Alejo Carpentier en su novela Concierto barroco.

La OPS tiene datos de que en 1827 llegó a México una pandemia que introdujo el virus a Veracruz, y luego entre 1941 y 1946 hubo una epidemia; pero la historia puede rastrearse siglos atrás. Elsa Malvido, especialista en salud del Centro de Estudios Históricos del Instituto Nacional de Antropología e Historia (INAH), explica que este tipo de fiebres fue uno de los problemas sanitarios por los que la población maya decayó. «Los conquistadores españoles las nombraron tercianas y cuartanas, no había una diferenciación entre estas fiebres y es difícil concluir a cuál de todas aludían, y son referidas con mucha frecuencia en las relaciones geográficas de México durante el siglo xvi, cuando recogieron información sobre estos padecimientos», comenta la investigadora. Y cita uno de los remedios más empleados para combatirlas: la quinina, planta prehispánica de origen peruano cuyo uso se extendió entre los europeos que sufrían estas enfermedades tropicales.

El pirata sir Francis Drake, en 1585, perdió dos centenares de miembros de su tripulación por picaduras de mosquitos al desembarcar en la costa occidental de África. Algo similar le ocurrió a lord Cumberland en 1581, al tomar San Juan de Puerto Rico, pues tuvo que abandonarla por una epidemia.

Ya para 1956, en el Diccionario médico Larousse se describía el dengue como una enfermedad epidémica que reinaba sobre todo en la cuenca del Mediterráneo, Asia Menor, Grecia, Egipto, Oceanía, India y la América tropical.

La Enciclopedia Británica, en su edición en inglés de 1971, informa que el dengue fue descrito por primera vez con precisión por Benjamin Rush, en 1780, durante un brote en Filadelfia; la llamó «quebrantahuesos». También menciona que el organismo causante fue aislado por los investigadores P. M. Ashburn y C. F. Craig, en 1907, en las islas Filipinas. Otras versiones ubican la descripción de la enfermedad en China, en el año 265 a. C., y algunos más en 1635, en las Antillas.

A mediados del siglo pasado el gobierno mexicano instrumentó un amplio programa para la erradicación del mosquito Aedes aegypti, no con el fin de acabar con el dengue, sino con la fiebre amarilla, rociando DDT en las áreas afectadas. La efectividad del dicloro difenil tricloroetano radicaba no solo en su letalidad contra el mosquito, sino en que era repelente (su uso fue prohibido en México en el año 2000).

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Un factor que ayudó a la erradicación, ajeno al insecticida, fue que el uso de recipientes desechables de plástico, los envases se reutilizaban, no era masivo, por lo que el agua encontraba mucho menos sitios para estancarse, salvo caños de techos, pozos, algunas cubetas y piletas. México obtuvo la certificación de que el mosquito, y por tanto la enfermedad, había sido totalmente erradicado en 1963. El gobierno de Estados Unidos le entregó al doctor Miguel E. Bustamante, entonces subsecretario de Salubridad, el último mosco Aedes aegypti, encapsulado en un bloque de acrílico, para conmemorar que el vector había sido extinguido en México.

Los remedios contra la enfermedad recomendados en esa época hoy parecen curiosos: purgantes y reposo, aspirinas para bajar la fiebre, cafeína y adrenalina para controlar el corazón y la presión, e inyecciones de fenobarsinol. Las campañas nacionales no solamente se centraban en la fumigación, sugerían también tener peces en lavaderos y depósitos de agua para que se comieran las larvas.

Sin embargo, a finales de 1978 en Tapachula, Chiapas, y luego en diversos sitios del país, comenzaron a darse brotes de una enfermedad que se confundía con fiebre tifoidea, influenza, faringoamigdalitis, algunas diarreas que causan fiebre e infecciones que no prosperan en enfermedades. Al investigar estos primeros casos, el doctor Jorge Méndez-Galván, especialista en enfermedades transmitidas por vectores del Hospital Infantil de México «Federico Gómez», se contagió de dengue y sufrió los estragos de este quebrantahuesos.

«Nadie sabía qué iba a pasar. No es que nos haya tomado desprevenidos, el fenómeno que ocurría en América no se parecía a lo que había pasado en Asia, donde hubo una pandemia en los años cincuenta, décadas atrás. Aunque 32 años después de estar en contacto con la enfermedad, ahora la conozco mucho más», dice Méndez-Galván.

La reinfestación del Aedes aegypti en México, en esta ocasión, no provino del sur, sino del norte; Estados Unidos nunca necesitó erradicarlo y no se adhirió al programa panamericano. En 1967 ya se tenían registros de otra infestación por el área de Tamaulipas y Nuevo León (estudios comparativos recientes entre los Laredos, las ciudades fronterizas de Tamaulipas y Texas, demostraron que del lado estadounidense existen más mosquitos pero menor incidencia de la enfermedad debido principalmente a un factor cultural relacionado con la forma de vida: hay mallas en las puertas y aire acondicionado).

Una década después ya se había esparcido y podía encontrarse en tierras altas, como Taxco, Monterrey y Guadalajara. Junto con esta especie arribó también el Aedes albopictus. La redistribución de la población del campo a las ciudades ayudó a que el dengue, enfermedad urbana, se esparciera, a diferencia de la fiebre amarilla, también transmitida por el Aedes aegypti, enmarcada en el ámbito rural.

Tras ser picado por un mosquito, la incubación del virus en el organismo es muy silenciosa, existe también el dengue asintomático, que pasa inadvertido en el paciente, y ocurre en siete días. Luego la invasión es rápida, entre 24 y 48 horas. El inicio es  muy brusco, con fiebres de 39 grados, escalofríos fuertes y dolores intolerables en la espalda baja, los huesos de la cadera y la espina dorsal; el pulso es muy lento. Al segundo o tercer día aparecen aftas en la boca y una erupción que se asemeja a la del sarampión, la rubéola o la urticaria; fiebres de 40 grados y una descamación de la piel.

La convalecencia es larga, con dolores de cabeza continuos. Pero hay un segundo tipo, el más peligroso: la fiebre hemorrágica por dengue, que puede derivar en la muerte por choque hipovolémico. Suele atacar a quienes se infectan por segunda vez con alguno de los cuatro serotipos del virus. Cuando las fiebres aparentan haber cedido, regresan acompañadas de dolor abdominal, las plaquetas de la sangre bajan severamente y el líquido de capilares sanguíneos, venas y arterias se escapa. La sangre aumenta su densidad y al corazón le cuesta bombearla. Desciende la presión arterial y se produce entonces el choque; las células no reciben sangre suficiente para desarrollar sus funciones: no entran nutrientes ni salen desechos del cuerpo. En dos días resulta mortal. Y aunque es suficiente mantener con suero al paciente y vigilar sus niveles de plaquetas, entre uno y dos por ciento fallece.

No es posible contraer dos serotipos de dengue al mismo tiempo, aun cuando un individuo sea picado por moscos con serotipos diferentes (solamente desarrollará uno). Al adquirir la enfermedad, incluso si es asintomática, se crea inmunidad durante algunos años al serotipo desarrollado, pero se está más expuesto al dengue hemorrágico al ser picado por un mosco con un serotipo distinto. Los Aedes, por su parte, no desarrollan la enfermedad, únicamente la transmiten si se alimentan de una persona infectada pero la adquieren de por vida, incluso heredan el virus a sus crías.

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«El dengue hemorrágico es un problema en América Latina, pero en México lo es más el dengue clásico, explica el doctor José Ramos Castañeda, epidemiólogo experto en dengue del Centro de Investigación en Salud Poblacional del Instituto Nacional de Salud Pública. El mayor costo es en el reporte de casos, los análisis para diagnosticarlo, la infraestructura alrededor de los servicios de salud, es decir, fumigaciones, campañas informativas, porque no hay tratamiento para dengue. Además está el problema del impacto en la economía: todas las zonas donde hay dengue son turísticas, entonces la gente ya no viaja a ellas. El dengue no es solo un problema de salud pública».

De acuerdo con datos del Panorama Epidemiológico de Fiebre (FD) y Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD) del Cenavece, durante 2010 se confirmaron 28 688 casos de dengue (22 352 FD y 6 336 FDH), contra 55 961 (44 565 FD y 11 396 FDH) del año anterior. Entonces, el anuncio de la epidemia de dengue en el país, hecho en julio pasado, fue solamente un temor.

Aunque ahora circulan todos los serotipos (el 3 se halla únicamente en Guerrero y el 4 en Chiapas y San Luis Potosí), con predominio del 1 (se encontró en 23 estados), pareciera que la situación se agrava. Sin embargo, el doctor Juan Ignacio Arredondo, director del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores de la SSA, dice que la incidencia no aumentó, sino que más bien el diagnóstico se afinó.

El eje de trabajo del programa que dirige Arredondo para la prevención del dengue busca que no haya mosquitos o, si existen, matarlos. Esta forma de control, practicada en todo el continente, se ha concentrado en el vector, aunque no ha considerado del todo las condiciones ecológicas, sociales, económicas y políticas que influyen en la diseminación, proliferación y evolución de la enfermedad.

Sobre este punto, el epidemiólogo Ramos Castañeda disiente. Para él, una de las causas principales por las cuales no se ha podido combatir el dengue es porque se desconoce dónde atacar el vector. «No se trata solo de un problema de patología ni de por qué se mueren las personas; tampoco de acción comunitaria ni de invertir en educación o fumigación, precisa el ganador del Premio Pfizer en Investigación Epidemiológica 2010. Lo más importante para romper la cadena de transmisión es precisamente conocer dónde se está infectando la gente». Las investigaciones no han podido determinarlo y eso es justo lo que busca con la suya.

Su investigación, no obstante, tiene una limitante: se desarrolla en un escenario real en el que la gente se infecta de dengue. Los servicios de salud pública, por tanto, intervienen con los esquemas actuales contra la enfermedad: matar el mosquito. «Los estudios que proponemos giran sobre la pregunta cómo es la cadena de transmisión. Quisiéramos saber dónde se infectan las personas».

Los expertos coinciden en que el dengue solo podría detenerse con la vacuna. En la última década cinco grupos de investigación han desarrollado prospectos diferentes. Los más avanzados son de los laboratorios Sanofi-Pasteur y Glaxo Smith Kline. Además, uno se desarrolla en el Instituto Walter Reed de Medicina Militar de Estados Unidos, que tiene un grupo de trabajo en Brasil y otro en Puerto Rico, y otros dos en Hawái y Tailandia.

La vacuna del grupo Sanofi-Pasteur está en una fase de prueba adelantada en México, Puerto Rico, Colombia y Honduras para confirmar que no sea tóxica y produzca los anticuerpos necesarios en lugares donde hay transmisión de dengue, explica Jorge Méndez-Galván, jefe del grupo de estudio del Instituto Nacional de Pediatría y el Hospital Infantil de México, que trabajan conjuntamente con el laboratorio. Tienen programado entrar a la fase iii de evaluación este año, con un amplio estudio en América y Asia en el que entre 7 y 10 000 niños serán vacunados en zonas de transmisión de dengue, para evaluar si la vacuna bloquea la enfermedad, y si lo hace total o parcialmente. Luego, previene, tendrían que esperar al menos dos años para concluir la evaluación y tener la posibilidad de cumplir con todos los protocolos antes de llevarla al público.

Como no existe un tratamiento para dengue, el paracetamol se administra con el fin de bajar las fiebres, y los programas de prevención no han podido controlar la enfermedad erradicando los mosquitos, la vacuna pareciera la única forma de control. No obstante, todavía sigue fuera del alcance masivo en el futuro inmediato. Las medidas preventivas dispuestas por el sector salud, que incluyen programas de deschatarrización y visitas domiciliarias para encontrar criaderos del vector y eliminarlos por medios físicos, resultan insuficientes y además enfrentan problemas culturales que limitan su alcance. Resulta, entonces, que la enfermedad del dengue transita los mismos caminos para reproducirse con los que ha contado desde hace cientos de años: la coexistencia pasiva entre el ser humano y el mosquito Aedes aegypti.